سنجش تراکم استخوان

استئوپروز (پوکی استخوان) یک بیماری خاموش و از علل مهم مرگ و میر در دنیاست. زیرا معمولاً درد یا علامت واضحی ندارد تا زمانی که منجر به شکستگی شود.
کاهش استحکام استخوانها آنها را مستعد شکستگی حتی با ضربات کوچک می‌کند.
مهره ها، لگن و مچ دست، استخوانهای شایع در معرض این شکستگی ها هستند که می‌تواند همراه با درد مزمن و تغییر شکل استخوانها ، کاهش کیفیت زندگی و حتی مرگ زودرس شود.
50 درصد کسانی که دچار شکستگی لگن می‌شوند قادر به راه رفتن نخواهند بود و 25 درصد آنها نیاز به مراقبت طولانی مدت دارند. اما این بیماری قابل پیشگیری و درمان است در صورتی که به موقع تشخیص داده شود.​​​​​​​

سنجش تراکم استخوان روشی است​​​​​​​

بی خطر برای تشخیص زود هنگام استئوپروز و استئوپنی ( مراحل مختلف کاهش تراکم استخوان ) که در موارد زیر، توصیه به انجام آن شده است:

​​​​​​​- خانم‌های بالای ۶۵ سال
ـ  آقایان بالای ۷۰ سال
ـ خانم‌هایی که دچار یائسگی زودرس شده اند
ـ خانم‌های یائسه قبل ۶۵ سال که فاکتور خطر داشته باشند​​​​​​​

تشخیص زودهنگام می‌تواند از بسیاری از عوارض و شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان پیشگیری کند.​​​​​​​

روشی تحت عنوان DXA (دگزا)روش استاندارد تشخیص و تعیین امتیاز T در استخوان های لگن و ران و مچ دست است ؛به ۷ دلیل اصلی:
۱. همبستگی عالی با استحکام واقعی استخوان.
۲. پیش‌بینی قوی خطر شکستگی.
۳. مبنای اصلی معیارهای تشخیصی WHO است.
۴. پایه الگوریتم معروف FRAX برای محاسبه خطر شکستگی است.
۵. مبنای انتخاب بیماران در کارآزمایی‌های دارویی موفق بوده است.
۶. تغییرات BMD که با DXA سنجیده می‌شود، به‌خوبی با کاهش خطر شکستگی ناشی از دارو ارتباط دارد.
۷. دقت بسیار بالا و تابش اشعه بسیار ناچیز دارد.

اجزای دستگاه:​​​​​​​

شامل تخت و بازوی C‑شکل با لوله اشعه (پایین) و آشکارساز (بالا) است. اشعه با دو سطح انرژی (دوگانه) تفاوت بافت استخوان و نرم را تشخیص می‌دهد.

نکته بسیار مهم (تفاوت دستگاه‌ها):​​​​​​​

دستگاه‌های مختلف (حتی مدل‌های مختلف یک برند) در روش تولید اشعه، الگوریتم‌ها، کالیبراسیون، نواحی اندازه‌گیری و بانک‌های اطلاعاتی مرجع با هم تفاوت دارند. در نتیجه، امکان مقایسه مستقیم اعداد BMD به‌دست‌آمده از دستگاه‌های مختلف وجود ندارد، مگر اینکه کالیبراسیون متقابل انجام شده باشد​​​​​​​.

خلاصه (Summary)​​​​​​​

آمادگی ها

چقدر از پوکی استخوان میدانید؟​​​​​​​

هدف آزمایش BMD:​​​​​​​

(تشخیص پوکی استخوان، پیش‌بینی خطر شکستگی، و بررسی اثر درمان)

محاسبه BMD​​​​​​​:

از تقسیم محتوای معدنی (BMC) بر مساحت (BA) به دست می‌آید (واحد: گرم بر سانتی‌متر مربع).

نمرات کلیدی:​​​​​​​

T-score (مقایسه با جمعیت جوان سالم برای تشخیص پوکی استخوان) و Z-score (مقایسه با هم‌سالان هم‌جنس و هم‌نژاد).​​​​​​​

ایمنی:​​​​​​​

تابش اشعه بسیار ناچیز (در حد اشعه زمینه) و پراکندگی آن کم است؛ تکنسین باید حداقل ۳ فوت از تخت فاصله داشته باشد.​​​​​​​

کاربردهای اصلی DXA: ۱)

تشخیص پوکی استخوان یا کاهش تراکم، ۲) پیش‌بینی خطر شکستگی، و ۳) پایش تغییرات تراکم در طول درمان.​​​​​​​

موارد انجام (چه کسانی باید انجام دهند؟):​​​​​​​

طبق راهنماهای مختلف (مانند BHOF برای بزرگسالان و ISCD برای گروه‌های خاص مانند کودکان، افراد تراجنسیتی، آسیب نخاعی و جراحی‌های ارتوپدی) تعیین می‌شود. این راهنماها در جزئیات با هم تفاوت دارند.​​​​​​​

موارد منع (چه کسانی نباید انجام دهند؟):​​​​​​​

ارداری یا احتمال بارداری (به تعویق بیفتد) ، ناتوانی فیزیکی برای قرار گرفتن روی تخت دستگاه ، وجود ناهنجاری‌های شدید اسکلتی (آرتروز شدید، وسایل فلزی، اسکولیوز) که دقت اندازه‌گیری را مختل می‌کند.

انتخاب ناحیه برای تشخیص (نکته کلیدی):​​​​​​​

گرچه WHO گردن استخوان ران را استاندارد می‌داند، اما در عمل بالینی، تشخیص بر اساس پایین‌ترین نمره T در بین سه ناحیه ستون کمری (L1-L4)، کل لگن یا گردن ران انجام می‌شود.
· نواحی دیگر مانند Ward یا تروکانتر برای تشخیص معتبر نیستند. ساعد فقط در صورت پایین‌ترین بودن قابل استفاده است.
· دلیل این کار: همه این نواحی پیش‌بینی‌کننده خوبی برای شکستگی هستند و با استانداردهای قدیمی WHO هماهنگند.​​​​​​​

پوکی استخوان​​​​​​​

پوکی استخوان یا توده استخوانی پایین (استئوپنی) یک‌وضعیت شایع بوده و تقریباً ۵۰ درصد از زنان و ۲۰ درصد از مردان حداقل ۵۰ ساله، در طول زندگی خود دچار شکستگی ناشی از پوکی استخوان خواهند شد .پوکی استخوان به عنوان "یک بیماری اسکلتی که با کاهش استحکام استخوان مشخص می‌شود و فرد را در معرض خطر بیشتری برای شکستگی قرار می‌دهد" تعریف شده است.

شکستگی‌های ستون فقرات و لگن با درد مزمن، بدشکلی، افسردگی، ناتوانی و مرگ همراه هستند. حدود ۵۰ درصد از بیماران مبتلا به شکستگی لگن هرگز نمی‌توانند بدون کمک راه بروند و ۲۵ درصد نیاز به مراقبت طولانی‌مدت دارند [۴]. میزان مرگ‌ومیر پنج سال پس از شکستگی لگن یا شکستگی بالینی مهره، حدود ۲۰ درصد بیشتر از حد مورد انتظار است

این مرور موضوعی، کاربردهای بالینی و تفسیر روش سنجش تراکم استخوان با اشعه ایکس دوگانه (DXA) را در ارزیابی پوکی استخوان مورد بحث قرار می‌دهد

کیفیت استخوان​​​​​​​

ستحکام استخوان توسط تراکم مواد معدنی استخوان (BMD) و سایر ویژگی‌های استخوان که اغلب به‌طور جمعی "کیفیت استخوان" نامیده می‌شوند، تعیین می‌گردد [۶]. عوامل تعیین‌کننده استحکام استخوان غیر از BMD عبارتند از: گردش استخوان (بازسازی استخوان)، ساختار استخوانی نظیر اندازه و شکل، ضخامت تیغه‌های استخوانی ترابکولار و....​​​​​​​

آزمایش BMD (تراکم مواد معدنی استخوان)​​​​​​​

آزمایش تراکم مواد معدنی استخوان (BMD) یک ابزار بالینی در دسترس و گسترده برای تشخیص پوکی استخوان، پیش‌بینی خطر شکستگی، و پایش پاسخ به درمان است. انجام آزمایش BMD در هر ناحیه اسکلتی با فناوری‌های گوناگون می‌تواند خطر شکستگی را پیش‌بینی کند.با این حال، تنها روش‌های تشخیص پوکی استخوان در غیاب شکستگی ناشی از شکنندگی، موارد زیر هستند :

● امتیاز T (T-score) دستگاه DXA در نواحی ستون مهره‌های کمری، کل لگن، گردن استخوان ران، و یک‌سوم انتهای ساعد (رادیوس)

● امتیاز T کل لگن و گردن استخوان ران

دلایل برتری روش DXA برای پایش تغییرات BMD در طول زمان عبارتند از :

● مطالعات بیومکانیکی همبستگی قوی بین استحکام مکانیکی استخوان و BMD اندازه‌گیری‌شده با DXA را نشان داده‌اند .

● در مطالعات همگروهی آینده‌نگر، رابطه قوی بین خطر شکستگی و BMD اندازه‌گیری‌شده با DXA وجود دارد .

● معیارهای سازمان بهداشت جهانی (WHO) برای تشخیص پوکی استخوان، بر اساس داده‌های مرجعی است که توسط DXA به دست آمده‌اند.

● الگوریتم ارزیابی خطر شکستگی (ابزار FRAX) از BMD گردن استخوان ران که با DXA اندازه‌گیری شده است، استفاده می‌کند.

● کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده‌ای که کاهش خطر شکستگی را با درمان دارویی نشان داده‌اند، شرکت‌کنندگان را بر اساس BMD اندازه‌گیری‌شده با DXA انتخاب کرده‌اند .

● رابطه قوی بین کاهش خطر شکستگی با درمان دارویی و میزان افزایش BMD اندازه‌گیری‌شده با DXA وجود دارد.

● دقت و صحت (روش) DXA عالی است و میزان قرارگیری در معرض اشعه بسیار پایین است .
​​​​​​​

فناوری DXA (سنجش تراکم استخوان با اشعه ایکس دوگانه)​​​​​​​

دستگاه استاندارد DXA شامل یک تخت padded است که بیمار روی آن دراز می‌کشد و یک بازوی متحرک C‑شکل که لوله تولید اشعه ایکس در زیر بیمار و آشکارساز (دتکتور) در بالای بیمار قرار دارد (شکل ۱). لوله اشعه‌ایکس، پرتوهایی (فوتون) با دو سطح انرژی متفاوت تولید می‌کند، از این رو اصطلاح "دوگانه" به کار رفته است. یک هم‌گراکننده (کولیماتور) در زیر تخت، پراکندگی فوتون‌ها را محدود کرده و آنها را به سمت ناحیه مورد نظر هدایت می‌کند. اختلاف در تضعیف (کاهش شدت) دو پرتو فوتون هنگام عبور از بافت‌های بدن با ترکیب متفاوت، استخوان را از بافت نرم متمایز کرده و امکان اندازه‌گیری کمی تراکم مواد معدنی استخوان (BMD) را فراهم می‌آورد. بافت متراکم‌تر و ضخیم‌تر دارای الکترون‌های بیشتری است و تعداد فوتون‌های کمتری را به آشکارساز می‌رساند. یک کامپیوتر با نرم‌افزار اختصاصی که توسط هر سازنده طراحی شده است، "سیستم" DXA را تکمیل می‌کند.

قرارگیری بیمار در معرض اشعه بسیار ناچیز است و معمولاً در حد اشعه زمینه روزانه است. پراکندگی اشعه فراتر از لبه تخت DXA ناچیز است. نیازی به سپر محافظ برای تکنسین یا اتاق نیست. به عنوان یک اقدام احتیاطی ایمنی، تکنسین معمولاً نباید در حین اسکن بیمار، در فاصله کمتر از سه فوتی (حدود ۹۰ سانتی‌متر) لبه تخت بنشیند.
دگزا(DXA) میزان محتوای مواد معدنی استخوان (BMC) را بر حسب گرم و مساحت استخوان (BA) را بر حسب سانتی‌متر مربع اندازه‌گیری می‌کند و سپس BMD "سطحی" را بر حسب گرم بر سانتی‌متر مربع با تقسیم BMC بر BA محاسبه می‌نماید. نمره T (T-score) که مقدار مورد استفاده برای تشخیص پوکی استخوان است، با کم کردن میانگین BMD جمعیت مرجع جوان بالغ از BMD بیمار و تقسیم آن بر انحراف معیار (SD) جمعیت جوان بالغ محاسبه می‌شود

نمره Z (Z-score) که برای مقایسه BMD بیمار با جمعیت هم‌سالان استفاده می‌شود، با کم کردن میانگین BMD جمعیت مرجع هم‌سان از نظر سن، نژاد و جنس از BMD بیمار و تقسیم بر SD آن جمعیت مرجع محاسبه می‌شود. میانگین BMD و SD جمعیت‌های مرجع استفاده‌شده در این محاسبات، متغیرهای حیاتی در تعیین نمرات T و Z هستند.

سنجش تراکم استخوان با اشعه ایکس دوگانه (DXA) برای تشخیص پوکی استخوان یا تراکم پایین مواد معدنی استخوان (BMD)، برآورد خطر آینده شکستگی، و پایش تغییرات BMD در طول زمان استفاده می‌شود.

کاربردهای بالینی DXA

راهنماها یا مرورهای مبتنی بر شواهد در مورد موارد انجام آزمایش BMD توسط بسیاری از سازمان‌ها منتشر شده است و به‌طور جداگانه به‌تفصیل بررسی می‌شوند..

این راهنماها از نظر جمعیت مورد نظر، عوامل خطر بالینی در نظر گرفته‌شده، تعریف شکستگی ناشی از شکنندگی، روش‌های استفاده‌شده، و وزن‌دهی به سطوح شواهد پزشکی در مقابل نظر متخصصان، متفاوت هستند. راهنمای بنیاد سلامت استخوان و پوکی استخوان (BHOF؛ که قبلاً بنیاد ملی پوکی استخوان [NOF] نام داشت) توصیه‌های جامعی برای بزرگسالان ارائه می‌دهد که در عمل بالینی مفید هستند​​​​​​​

موارد انجام (اندیکاسیون‌ها)

موارد منع انجام (کنترااندیکاسیون‌ها)​​​​​​​

بارداری یا احتمال بارداری (به تعویق بیفتد). مگر اینکه نتایج آن احتمالاً در مدیریت بیمار نقش داشته باشد
· ناتوانی فیزیکی برای قرار گرفتن روی تخت دستگاه.
. اندازه‌گیری BMD ممکن است در برخی شرایط به دلیل ناهنجاری‌های ساختاری اسکلتی، مانند آرتروز شدید، وسایل فلزی جراحی، یا اسکولیوز (انحراف ستون فقرات)، معتبر نباشد 

انتخاب ناحیه اسکلتی​​​​​​​

سازمان بهداشت جهانی (WHO) توصیه می‌کند که استاندارد بین‌المللی برای تشخیص پوکی استخوان، با استفاده از نمره T اندازه‌گیری‌شده توسط DXA در ناحیه گردن استخوان ران انجام شود .با این حال، BHOF و انجمن بین‌المللی تراکم‌سنجی بالینی (ISCD) پیشنهاد می‌کنند که تشخیص پوکی استخوان در عمل بالینی با استفاده از پایین‌ترین نمره T در نواحی ستون مهره‌های کمری (ترجیحاً L1-L4)، کل استخوان ران فوقانی (پروگزیمال فمور)، یا گردن استخوان ران انجام شود ناحیه لگن (هیپ)، (Ward's area)، تروکانتر، و سایر نواحی مورد نظر (ROI) نباید برای تشخیص استفاده شوند. اگر ساعد اندازه‌گیری شود، ممکن است از یک‌سوم انتهای رادیوس برای اهداف تشخیصی استفاده شود، به شرطی که این ناحیه، پایین‌ترین مقدار را در بین نواحی اسکلتی مرتبط اندازه‌گیری‌شده داشته باشد

دلیل استفاده از پایین‌ترین نمره T در این نواحی اسکلتی این است که همه آنها پیش‌بینی‌کننده‌های خوبی برای خطر شکستگی هستند و استفاده از BMD ستون مهره‌ها، لگن و ساعد با طبقه‌بندی تشخیصی اصلی WHO در سال ۱۹۹۴ همخوانی دارد.